Doktorské studium biomedicíny
Univerzita Karlova
Akademie věd České republiky

P ř í l o h a	k	p ř i h l á š c e	k e	s t u d i u
           Annex to the application for doctoral study

Fakulta:

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy
Third Faculty of Medicine

Studijní program/study programme:

Jméno, příjmení, tituly:
Name, Surname, titles:

Rodné číslo, místo narození, státní příslušnost:
Personal number, place of birth, nationality:

Bydliště trvalé (vč. PSČ, telefonu):
Address (incl. selfphone number):

Adresa pro zasílání korespondence (včetně PSČ, telefonu):
Corespondence address (incl. E-mail address):

	
Ukončené VŠ vzdělání na úrovni magisterského studijního programu (previous university education, the school name and address, branch, the year of graduation)  
(název a sídlo školy, fakulta, obor, rok ukončení):

Jméno a pracoviště předpokládaného školitele, se kterým bylo studium konzultováno/the name and surname with titles of student´s supervisor:

Navrhované téma dizertační práce/topic of the dissertation:

Uvažované krytí výzkumu/Considered financial coverage of the research (grant vlastní, grant školitele, sponzorství, zájem
určitého pracoviště apod./one´s own or supervisor´s grant, sponsorship, involvement of a specific institution, etc.):

Souhlas předpokládaného školitele (datum, podpis)/Supervisor´s consent (date, signature):

Souhlas vedoucího pracoviště předpokládaného školitele (datum, podpis)/Supervisor´s superior´s consent (date, signature):

Forma studia (nehodící se škrtněte)/Form of study:

- prezenční/presented
- kombinovaná/combined

Zdravotní pojišťovna/Health insurance:

Datum/Date:		Podpis uchazeče/Applicant´s     signature:

Přílohy:
1.  Životopis
2.  Doklady o absolvovaném VŠ studiu na úrovni magisterského studijního programu
3.  Anotace výzkumného projektu
4.  Ostatní doklady hodné zřetele (např. seznam publikovaných prací, doklady o
státní zkoušce z jazyka, doklad o praxi apod.)