Ústav ošetřovatelství 3. lékařská fakulta UK
Ruská 87, Praha 10, 100 00
                         
Přihláška do certifikovaného vzdělávacího kurzu
MENTOR/KA KLINICKÉ PRAXE OŠETŘOVATELSTVÍ
PŘÍJMENÍ:			……………………………………………………………………………………………………………                            
JMÉNO:			……………………………………………………………………………………………………………                                  
TITUL:				……………………………………………………………………………………………………………                                    
Datum narození:		……………………………………………………………………………………………………………                   
Místo narození:			……………………………………………………………………………………………………………                     
Rodné číslo:			…………………………………………………………………………………………………………… 
Státní příslušnost:                         ………………………………………………………………………………………………………….                           
Kontaktní e-mail:		……………………………………………………………………………………………………………                    
Kontaktní telefon:		……………………………………………………………………………………………………………                  
Adresa pro korespondenci:	……………………………………………………………………………………………………………
				…………………………………………………………………………………………………………… 

PRACOVIŠTĚ – název a adresa zdravotnického zařízení včetně kliniky, ev. oddělení:		
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Aktuální pracovní pozice (zaškrtněte a doplňte)
  Sestra u lůžka                           Ambulantní sestra                          Staniční sestra                        	
•	Vrchní sestra        Jiné …………………………………………………………………………………..
		
Délka praxe (zaškrtněte)
 3 – 5 let 	  		      5 – 10 let			                 více než 10 let       

Nejvyšší ukončené vzdělání (zaškrtněte a doplňte)
 SZŠ ukončená maturitou
 Vyšší odborné vzdělání (DiS)
  Vysokoškolské bakalářské (doplňte obor)……………………………………………………………………………………… 
 Vysokoškolské magisterské (doplňte obor)………………………………………………….....................................
Jiné (včetně specializace)…………………………………………………………………………………………………………………		

Závazně se přihlašuji do Certifikovaného kurzu „Mentor/ka klinické praxe ošetřovatelství“.

_______________________________________________________________________________
Vyjádření a souhlas zaměstnavatele, razítko a podpis odpovědné osoby*
*hlavní sestra/vrchní sestra 
Žadatel/ka současně potvrzuje svým podpisem souhlas se zpracováním poskytnutých osobních údajů pro účely této žádosti a archivace, a to v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., 
o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v platném znění.

Datum:……………………………………………...             Podpis žadatele:……………………………………………………….

Vyplněnou závaznou přihlášku v písemné podobě zašlete na adresu: Ústav ošetřovatelství, 3. lékařská fakulta UK, Ruská 87, Praha 10, 100 00, nejpozději do 16. 9. 2022.
Vyplňuje pracovník Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK

Žádost doručena dne:

Žadatel zařazen do studia dne:

CK absolvoval(a) v době od                                       do         

a splnil(a) všechny požadavky stanovené vzdělávacím programem.

Datum:                                                               Podpis garanta:

Závěrečná zkouška vykonána dne:

Číslo osvědčení: 

Datum předání:	
Podpis absolventa kurzu:	

Poznámka: