Důležitá zpráva

Spuštění nového webu

Dne 6.3.2015 byly uvedeny do provozu nové webové stránky!

více zde

Kalendář událostí

Dnes < 2016 > < prosinec >
Po Út St Čt Pt So Ne
      1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31  

Základy rozšířené neodkladné resuscitace

Multimediální výukový pořad připravený s podporou FRVŠ, projekt 1201/2008 a 208/2010
Upraveno podle doporučení ERC z 18. 10. 2010

Úvod

Neodkladná resuscitace (NR) - viz http://www.urgmed.cz/postupy/nr.pdf
je souborem na sebe navazujících léčebných postupů sloužících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené náhlou zástavou krevního oběhu (NZO) s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a myokard.

Další použitelné zkratky pro NR

  • KPR – kardio-pulmonální resuscitace, anglický ekvivalent CPR – cardio-pulmonary resuscitation
  • Základní životní (vitální) funkce jsou vědomí, dýchání a krevní oběh. Selhání jedné základní životní funkce vede dříve nebo později ke zhroucení životních funkcí ostatních, přičemž nejmarkantnější je tato skutečnost u NZO, kdy k bezvědomí dojde do 10-15 sekund.
Základní NR (v angličtině BLS - Basic Life Support)

Poskytovatelé: všichni občané mají být schopni poskytovat základní NR bez speciálního vybavení a pomůcek podle zásady: " vše, co je potřeba, jsou dvě ruce". Poskytují ji i vycvičení lékaři a zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených k poskytování základní NR (například resuscitační rouška) neopravňuje k nezahájení NR.

Zásady zahájení a ukončení NR

NR zahájíme vždy:

  1. U akutního stavu, je-li zástava krevního oběhu zastižena včas, a nejedná-li se o terminální stav nevyléčitelně nemocného.
  2. Jestliže nejsou přítomny jisté známky smrti, není jistota o době trvání zástavy oběhu nebo chybí informace o základním onemocnění.

NR nezahájíme, jestliže:

  1. Prokazatelně uplynul od zástavy krevního oběhu časový interval delší než 15 minut u dospělých a delší než 20 minut u dětí za podmínek normotermie (při hypotermii se interval prodlužuje až na 40 minut)
  2. Nemocný je v terminálním stavu nevyléčitelné nemoci.
  3. Jsou přítomny jisté známky smrti

V případě nejistoty zahájíme NR vždy!

NR lze ukončit v těchto případech:

  1. Došlo k úspěšnému obnovení základních životních funkcí.
  2. NR trvající nejméně 30 minut nevedla k obnově základních životních funkcí při srdečním rytmu jiném než komorová fibrilace (KF). V případě KF se doporučená doba NR prodlužuje na 60 minut, v případě podání trombolytika (suspekce plicní embolizace) až na 90 minut.
  3. Během NR nedošlo nejméně 20 minut k známkám okysličení organizmu (těmito známkami jsou například zúžení zornic, obnovení laryngeálních reflexů, měřitelná SaO2).
  4. Při naprostém vyčerpání zachránců v průběhu základní NR.

POZOR Ukončit rozšířenou NR může pouze lékař. Objektivními vodítky pro zhodnocení stavu při NR jsou EKG a monitorování tenze CO2.

Komentář: Limitem pro úspěšnost NR je obnova hemodynamicky významné akce srdeční, neboť tuto funkci neumíme dlouhodobě nahrazovat. I při kvalitně prováděné NR je organizmus a zejména mozek oxygenován pouze bazálně. V drtivé většině případů je pacient po resuscitaci v bezvědomí, v respirační insuficienci a s nestabilním krevním během,vyžaduje umělou plicní ventilaci a podporu oběhu inotropiky. Časová vodítka jsou pouze orientační! Vždy doporučujeme zaznamenat křivku EKG při zahájení NR a při ukončení neúspěšné NR.

Základní NR (BLS) zahrnuje tyto úkony:

  • A - Airway – zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti dýchacích cest (dále DC)
  • B - Breathing – zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání
  • C - Circulation – zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu

Důležité zásady základní NR:

  1. indikací k BLS je bezvědomí + absence dýchání nebo jiné než normální dýchání (nezdržovat se hledáním pulzu)
  2. uvolnění DC se provádí pouze záklonem hlavy (nikoliv kompletním trojitým manévrem)
  3. nepřímá srdeční masáž předchází u dospělých (mimo stavy spojené s dušením) umělým dechům, poměr stlačení a umělých dechů je ve všech věkových kategoriích s výjimkou novorozenců 30:2, u novorozenců 3:1
  4. zásady pro nepřímou masáž srdce:
    - poloha rukou je uprostřed hrudní kosti
    - frekvence stlačování je alespoň 100/min , maximálně 120/min
    - hloubka stlačování u dospělého je 5-6 cm

Poskytování základní NR vyžaduje výcvik laiků, tj. potenciálních záchranářů, který musí být celospolečenský. Tento výcvik musí zahrnovat proškolení v diagnóze bezvědomí, bezdeší, zajištění průchodnosti DC, zajištění umělého dýchaní z plic do plic, diagnózu NZO a nácvik nepřímé srdeční masáže.

Velkou roli hraje operátor zdravotnické záchranné služby přijímající tísňové volání. Jeho úkolem je:

  1. správně vyhodnotit tísňové volání a identifikovat situaci svědčící pro NZO
  2. co nejdříve aktivovat vhodnou výjezdovou skupinu (skupiny)
  3. vést laického záchranáře - telefonicky asistovaná NR (TANR)

Zdůvodnění: Vždy platí, že využití všech prostředků BLS (A,B,C) je pro pacienta nejlepší.
Avšak u nevycvičených laiků vede snaha o naučení adekvátního umělého dýchání po telefonu
v kritické situaci ke zbytečné prodlevě v nepřímé srdeční masáži. Do příjezdu ZZS je tedy lepší provádět alespoň nepřímou srdeční masáž (C-C) než nic.

Základní neodkladnou resuscitací se zabývá náš předchozí výukový program.

Rozšířená naodkladná resuscitace (ACLS - Advanced Cardiac Life Support)

Poskytovatelé v přednemocniční péči (PNP):
vycvičený a sehraný tým zdravotníků ZZS na místě selhání základních životních funkcí. Vedoucím týmu je lékař- odborník oboru urgentní medicína (UM), či lékař proškolený v postupech NR. Úkolem týmu na místě je navázat na základní NR poskytovanou svědky kolapsu pacienta, poskytnout rozšířenou NR s cílem obnovy spontánní cirkulace (Restore of Spontaneous Circulation - ROSC), stabilizovat základní životní funkce a transportovat pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout adekvátní intenzivní péči (viz G, H, I).

Rozšířená NR zahrnuje:

D - Defibrillation - elektrická defibrilace
E - ECG - monitorace elektrické aktivity myokardu
F - Fluids and drugs - podání léků a infuzních roztoků

Využití speciálních pomůcek, přístrojů, farmak je charakterizována těmito výkony:

  1. elektroimpulzoterapie, tj.defibrilace (DF) v případě komorové fibrilace (KF) či komorové tachykardie(KT) bez hmatného pulzu
  2. monitorace elektrické činnosti srdce (EKG), většinou spojeno s předchozím bodem
  3. zajištění průchodnosti dýchacích cest (DC) pomocí orotracheální intubace (OTI) nebo jiné alternativní metody umožňující následnou umělou plicní ventilaci s přívodem kyslíku (O2) včetně přístrojové ventilace pacienta
  4. podání léků a infuzních roztoků

Tyto výkony musí být provedeny v prvních minutách od zahájení rozšířené NR! Lékař ZZS musí být vycvičen i v dalších úkonech, které může být nucen provádět v souvislosti s NR: alternativní přístup do DC, alternativní přístup do cévního řečiště (resp.centrálního kompartmentu), zevní stimulace elektrické činnosti srdce, hrudní drenáž, aj.

Pozor: prioritou BLS a ACLS nadále zůstává časné zahájení nepřímé srdeční masáže a její přerušení v případě nutných úkonů (defibrilace, endotracheální intubace) na co nejkratší dobu!

Resuscitace prováděná 2 zdravotníky, formát wmv

Na modelu (video 131,88MB formát wmv  fileformat-avi) je předvedena sekvence úkonů při rozšířené resuscitaci prováděné 2 zdravotníky: lékařem a záchranářem. Po příjezdu na místo náhlé zástavy oběhu převezme lékař resuscitaci od laiků, záchranář zajistí monitoraci elektrické aktivity srdce, v případě potřeby defibrilace připraví přístroj a na pokyn lékaře provede výboj. Komprese hrudníku by měly pokračovat i během přikládání a nabíjení elektrod a přerušit se pouze na vlastní okamžik výboje. Ihned po defibrilaci se pokračuje 2 minuty kompletní resuscitací bez zjišťování rytmu. Zevní masáž srdce přebírá záchranář, lékař provádí umělou plicní ventilaci, v mezidobí, kdy s postiženým nedýchá si připraví pomůcky pro intubaci a pacienta zaintubuje.Zevní masáž srdce by se neměla přerušovat na déle, než 10 sekund.

Napojením pacienta na automatický ventilátor si lékař uvolní ruce pro další činnost – podání léků. Základním lékem je adrenalin, který se dá, pokud není k dispozici žilní vstup, podat intraoseálně (viz dále). Základní dávka u dospělých je 1 mg naředěný vodou na injekce do objemu 10 ml spláchnutý dalšími 20 ml. Podává se při asystolii co nejdříve po zjednání přístupu do cévního řečiště, při fibrilaci komor po 3. neúspěšném výboji. Po dvou minutách resuscitace následuje kontrola srdečního rytmu. Při pokračující fibrilaci komor je indikován další výboj. Lékař převezme zevní srdeční masáž, záchranář připraví defibrilátor a aplikuje výboj. Po uložení elektrod záchranář opět převezme zevní masáž srdce, lékař zabezpečuje vstup do cévního řečiště. Dále probíhá resuscitace v algoritmu pokračující resuscitace, podání léků, defibrilace až do úspěšného obnovení spontánního oběhu nebo ukončení resuscitace pro neúspěch.

Jde o vysoce koordinovanou činnost vyžadující dokonalý nácvik. Celá sekvence jednotlivých úkonů musí být provedena co nejrychleji a přitom správně. Podmínkou je mít vždy připravené a funkční vybavení: svítící laryngoskop, tracheální rourky se stříkačkou na nafouknutí manžety a pomůckami na fixaci, ruční dýchací přístroj s filtrem, doplněné léky, ventilátor s plnou tlakovou lahví s kyslíkem, defibrilátor s funkční baterií, elektrodami a gelem.

 Další definice
  • Defibrilační čas: čas od předpokládaného kolapsu do první defibrilace.
  • ROSC(Restore of Spontaneous Circulation): obnovení spontánní akce srdeční na dobu delší než 1 minuta
  • Primárně úspěšná NR: pacient dopraven a předán ve zdravotnickém zařízení
  • Úspěšná NR: pacient dosáhne kdykoliv po NR Glasgow Outcome Score (GOS) 4-5 (tj.soběstačnost, přežití s lehkými následky nebo bez neurologických následků)

Defibrilace (video 24,86MB formát wmv  fileformat-avi)

Defibrilace, 24.86MB, formát wmv

Defibrilace je postup, při kterém je při fibrilaci komor obnoven normální sinusový rytmus pomocí výboje přesně definovaného proudu (podle http://www.aed-medi.com/a/uvod.php). Většina srdečních zástav (80 - 90%) je způsobena komorovou fibrilací (míháním) srdce (video 24,86MB formát wmv  fileformat-avi) , kterou je nutno co nejdříve léčit defibrilací elektrickým výbojem. Časná defibrilace je léčebným zásahem a v praxi výrazně napomáhá přežití pacientů postižených primárně náhlou srdeční zástavou například z důvodu: infarktu myokardu, zhoubné arytmie, onemocnění koronárních tepen, při úrazu elektrickým proudem, podchlazení, utonutí, u některých typů otrav, úrazů atd.

Fibrilace komor provází i další zástavy srdce tzv. sekundární, ke kterým dochází po z primární zástavě dýchání (dušení z různých příčin, úrazy apod.) nebo při závažných poruchách rovnováhy vnitřního prostředí (porušení rovnováhy iontů, zhoršená funkce orgánů apod.).
     
V těchto případech je nutná neodkladná 1. pomoc laická nebo odborná lékařská, o přežití a kvalitě rozhoduje:

  1. včasné zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) laikem (ihned nebo alespoň do 1 - 3 minut)
  2. včasné podání defibrilačního výboje laikem (ihned nebo alespoň do 1 - 3 minut), 1. pásmo úspěšnosti
  3. včasné přivolání Zdravotní záchranné služby (ZZS) a umožnění jejího rychlého přístupu k postiženému 

Kardiopulmonální resuscitace podporuje ventilaci plic a krevní oběh, tím zajišťuje prokrvení a ochranu mozku, ale sama o sobě nevede ke změně komorové fibrilace do normálního srdečního rytmu. Obnovit normální srdeční rytmus znamená mít také během několika minut k dispozici defibrilátor a defibrilovat.

Úspěch defibrilace
srdce_m

O úspěchu defibrilace rozhoduje především časová prodleva od vzniku fibrilace do podání defibrilačního léčivého výboje, protože každá minuta prodlení zhoršuje pravděpodobnost přežití o 7 – 10 %. V praxi nelze po 11 – 12 minutě již téměř žádného postiženého úspěšně defibrilovat. Procento výjimek je zanedbatelné. Další podmínkou úspěšnosti defibrilace je předchozí alespoň minimální prokrvení srdečního svalu dostatečně prováděnou KPR. Jinak nelze obnovit činnost řídícího centra (S - A uzel, tj. sinoatriální uzel , pacemaker - DIA), které je umístěno v srdci blízko vyústění horní duté žíly do pravé síně.

rozsirena-resuscitace_graf

Pásma pravděpodobnosti úspěšné defibrilace

1)

Pásmo s pravděpodobností defibrilace 90 - 70 %
při velmi časné aplikaci výboje do : 1 - 3 minut
(AED je přímo v místě, aplikuje svědek !)  

2)

Pásmo s pravděpodobností defibrilace 70 - 10 %
při časné aplikaci výboje do : 3 - 10 minut
(AED není přímo v místě, aplikuje svědek)  

3)

Pásmo s pravděpodobností defibrilace 10 - 0 % ( v ČR průměrně 5 %)
při zahájení činnosti ZZS průměrně v : 10 - 12 minutě

4)

Pásmo s pravděpodobností defibrilace 0 %
při zahájení činnosti ZZS (delší dojezd) nad 12 minut
     

Defibrilátory jsou přístroje, které generují definovaný elektrický proud, který při průchodu srdcem najednou depolarizuje celý myokard a umožní obnovení normální elektrické aktivity. Starší typy s monofazickým typem vlny se již nevyrábějí, ale stále se používají. Současné typy defibrilátorů používají bifazický tvar proudové křivky. Při monofazickém typu proudu se vzhledem k nižší účinnosti používá vyšší energie, 360 J již při prvním výboji. Pro bifazické typy by první výboj měl mít energii alespoň 150 - 200 J.  Pro další výboje při neúspěchu prvního lze i u bifazických typů energii zvýšit.

Postup při defibrilaci přístrojem s přítlačnými elektrodami

  1. na elektrody se přilepí gelový polštářek, nebo se potřou gelem (pozor na přetečení gelu mimo elektrody!)
  2. nastaví se požadovaná hodnota výboje
  3. elektrody se pevně přitisknou na hrudník pacienta. Pevné přitištění elektrod sníží riziko popálení kůže pacienta.
  4. přístroj se nabije.
  5. na co nejkratší okamžik se přeruší masáž srdce a provede se elektrický výboj
  6. po defibrilaci se pokračuje 2 minuty v zevní srdeční masáži, během tohoto intervalu se mohou provést další úkony, jako zabezpečení dýchacích cest pomůckami, připojení pacienta na ventilátor, zabezpečení přístupu do žíly a podání léků, pak se kontroluje rytmus a případně provede další výboj

Při použití nalepovacích elektrod je postup obdobný, odpadá bod a). Nalepovací elektrody jsou považovány za výhodnější, než přítlačné.

Historie defibrilace a automatické defibrilace (podle http://www.aed-medi.com/a/uvod.php)

  • 1775 Petr Christian Abildgaard předvedl, že život slepice může být ovlivněn elektrickými impulsy a že je možno opět obnovit puls působením elektrického impulsu externě (z vnějšku) přes její hruď.
  • 1849 Frederik Ludwig a Albert Hoffa demonstrovali, že jediný elektrický impuls může navodit fibrilaci srdce.
  • 1888 Mac William, klinický lékař, uvedl, že fibrilace komor by mohla být příčinou náhlého úmrtí.
  • 1899 profesoři Jean-Louis Prevost a Frederic Batelli objevili, že průchod proudu přes srdce zvířete může  zastavit fibrilaci komor.
  • 1932 Dr. William Bennett Kouwenhoven vyvinul zařízení pro podávání elektrických výbojů srdci. Defibrilátor byl určen pro léčbu chorob způsobených nepravidelnou elektrickou aktivitou srdce.
  • 1947 Chirurg Claude Beck (Cleveland) jako první úspěšně provedl vnitřní defibrilaci (t.z. přímo na srdci při operaci, kdy je otevřený hrudník) lidské srdce.
  • 1954 Kouwenhoven a Milnor provedli externí defibrilaci srdce psa
  • 1956 Paul Maurice Zoll provedl první úspěšnou externí defibrilaci u člověka.
  • 1960 Dr. Micheal Mirowski započal vývoj implantovaného defibrilátoru.
  • 1961 Alexandr, Kleiger, a Lown poprvé popsali použití střídavého proudu pro ukončení komorové tachykardie.
  • 1962 Profesor B. Peleška z pražského IKEMu sestrojil první použitelný přenosný (bateriový) defibrilátor k transtorakální defibrilaci. Význam mají i tzv. Peleškovy zákony týkající se vztahu tvaru elektrického proudu na účinnost a bezpečnost defibrilace.
  • 1967 Pantridge a Geddes ohlásili zvýšení mimonemocničního přežití obětí srdečních zástavy v Belfastu.použitím mobilní koronární jednotky vybavené bateriovým stejnosměrným defibrilátorem
  • 1969 V Portlandu a Oregonu byla provedena první defibrilace záchranáři paramediky (EMTs) bez přítomnosti lékařů.
  • 1974 - 1980 Dr. Arch Diack, Robert Rullman, a Dr. W. Stanley Welborn vyvinuli prototyp automatizovaného externího defibrilátoru (AED).
  • 2002 První vybavení budovy AED v ČR (stanice Svobodná Evropa).
  • 2005 AHA, ILCOR a ERC vydaly nová doporučení k provádění neodkladné resuscitace s důrazem na výhody časného (do 3 minut od NZO) použití  AED vyškolenými laickými zachránci nejlépe do 3 minut. Doporučeno je použití AED i u dětí ve věku od 1 roku.

Automatické externí defibrilátory (podle http://www.aed-medi.com/a/uvod.php)

Díky automatickým externím defibrilátorům (AED) je v případě jejich dostupnosti zařazena defibrilace i do základní neodkladné resuscitace (BLS):

D – defibrillation – provedení defibrilace proškoleným laikem pomocí Automatického externího defibrilátoru (AED). Jejich zavedení pro základní NR nezprošťuje laiky nutnosti vzdělávání v postupech A, B, C. Výuka postupů A, B, C musí být prioritou, nicméně využití AED je přínosem. Uložení AED je doporučeno na místech kde lze předpokládat jejich využití častěji než 1x za 2 roky. Srdeční rytmus se po výboji zjišťuje po 2 minutách, během kterých je nutno pokračovat v nepřímé srdeční masáži a umělém dýchání.
Schéma: http://www.zachrannasluzba.cz/

Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) (video 62,53MB formát wmv  fileformat-avi).
Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED), 62.53MB, formát wmv 

Nastavení a funkce AED jsou provedeny tak, aby byly vestavěným počítačem řízeny automaticky a poskytovaly zachránci nejnutnější instrukce hlasově a na displeji. Přístroj bez předem nalepených bezpečných elektrod a rozhodnutí automatiky nejde na rozdíl od ručně ovládaných (lékařských) defibrilátorů, vůbec spustit. Pro bezpečnost zachránce byly vyvinuty 100 % bezpečné hands-free jednorázové samolepicí elektrody. O vhodnosti podání automaticky nastaveného výboje rozhoduje jen počítač. Všechny požadavky jsou zaměřeny na snadné používání nejen profesionálními zdravotníky, ale především pro zaškolené a zacvičené laické zachránce, kteří jsou těmi prvními zachránci a zahajují pomoc v prvních minutách. V situaci náhlých zástav srdce  rozhodují aktivní svědci příhody, zda budou vytvořeny podmínky pro obnovu činnosti srdce a pro rozšířenou odbornou KPR poskytovanou ZZS. Praktické výsledky a zkušenosti s defibrilací na místě svědky příhody jsou ve světě velmi dobré. Pokud byla provedena defibrilace do 3 minut,  podařilo se dosáhnout 4 – 5 násobného zvýšení obnovení životních funkcí oproti srovnatelným regionům, které AED nebyly vybaveny. Teoretická hranice je až 15 násobná. Pokud byla dostupnost AED komplikovanější a defibrilace byla zahájena v 5 – 6 minutě, byla úspěšnost záchrany zvýšena na 2 – 3 násobek (teoreticky lze dosáhnout až 5 násobku). Byly vyvinuty AED v kapesním provedení do kapsy saka (0,5 kg)

V ČR není zatím v  právním řádu upraveno použití AED vyškolenými laiky k defibrilaci (dosud se neřeší rozdíl mezi manuální a automatickou defibrilací). Defibrilace je chápána zúženě jako lékařský výkon.  V ČR (obdobně jako v některých dalších státech Evropy) je ale možné využít institutu tzv. krajní nouze, kdy se v dobré víře použije všech známých a dostupných prostředků k záchraně života. Podle tohoto výkladu může použít AED každý kdo řeší stav vážného ohrožení nebo života. Tuto variantu je nutno chápat jako výjimečnou.

Českou resuscitační radou a dalšími odbornými zdravotnickými institucemi je doporučeno, aby byla časná defibrilace poskytována tzv. autorizovanými osobami. To jsou takové osoby, které úspěšně absolvují kurz, jehož součástí je i trénink použití AED. Autorizovanými osobami mohou být lékaři, zdravotní sestry, zdravotní záchranáři, hasiči, policisté, pracovníci bezpečnostních agentur apod., jakož i občané kteří mají oprávnění poskytovat první pomoc na pracovištích nebo v obcích na základě absolvování kurzu. Nejnižší věková hranice je v ČR prozatím 18 let.

Školení a nácvik KPR rozšířené o defibrilaci laickým AED zajišťuje také Český červený kříž, který má připraveno ve spolupráci s  IPVZ Praha (Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví) , katedrou urgentní medicíny přes 150 instruktorů s oprávněním školit v kurzu BLS / AED. Oblastní spolky ČČK byly vybaveny trenažéry AED pro praktický nácvik, manuály apod. Ú ČČK vydal příručku První pomoc s AED. Nácvik lze objednat u OS ČČK.  V ČR dále školí Zdravotní záchranná služba, Česká resuscitační rada, Vodní záchranná služba ČČK a zástupci dodavatelských firem. Počet se bude dále rozšiřovat.

Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace

Mezi základní úkony během ALS patří zabezpečení ventilace a dýchacích cest pomůckami.

Obličejová maska, video 34.83MB, formát wmv
Obličejová maska (video 34,83MB formát wmv  fileformat-avi)

Použití obličejové masky a ručního dýchacího přístroje patří k bazálním dovednostem v této oblasti. Základem je správné držení hlavy a obličejové masky, ventilace pomocí stlačování vaku dýchacího přístroje je pak již snadné. Při použití rezervoáru a příkonu kyslíku 10 l/min je možno dosáhnout vysoké koncentrace kyslíku ve vdechované směsi.

 

Vzduchovody, video 27.71MB, formát wmv
Vzduchovody (video 27,71MB formát wmv  fileformat-avi)

Použití vzduchovodů může v některých případech zlepšit průchodnost dýchacích cest, přesto nezbavují zachránce nutnosti udržovat hlavu trvala v záklonu a předsunutou spodní čelist. Ústní vzduchody mohou při mělkém bezvědomí vyvolat larynfospasmus, nebo zvracení, nosní jsou lépe tolerovány, kladou ale větší odpor při dýchání a mohou vyvolat krvácení z nasofaryngu.

Orotracheální intubace, video 100.31MB, formát wmv
Orotracheální intubace (video 100,31MB formát wmv  fileformat-avi)

Tracheální intubace, při které se zavádí tracheální rourka do průdušnice je považována za standard zabezpečení dýchacích cest. Tracheální rourka je trubička s tvarovou pamětí, která má na jednom konci standardizovaný konus umožňující připojení dýchacího přístroje, na druhém většinou manžetu, která ji těsní v dýchacích cestách, což umožňuje umělou plicní ventilaci, brání aspiraci do plic, umožní odsávání z plic a případně podání adrenalinu během resuscitace. Tracheální rourka se zavádí pod přímou kontrolou zraku za hlasové vazy pomocí laryngoskopu.

Důležitá je správná poloha hlavy: mírná flexe v cervikotorakálním přechodu a záklon v atlantookcipitálním kloubu. Při této poloze dojde k postupnému vyrovnání různých částí dýchacích cest a je umožněna vizualizace vchodu do laryngu. Nakonec výhledu na hlasivky překáží jen epiglotis, kterou odklopíme a někdy horní zuby, na které musíme dávat pozor. Laryngoskop se nesmí nikdy páčit o horní zuby. Laryngoskop se zavádí z pravé strany úst, jazyk se odtlačuje doleva. Při použití zahnuté lžíce se její zakončení zavádí pod kontrolou zraku do valeculae epiglotis a tahem šikmo vzhůru se ozřejmí hlasivky, mezi které se zavádí tracheální rourka. Po intubaci obligátně posloucháme nad oběma plícemi. Pokud zasuneme rourku příliš hluboko, zpravidla je její konec v pravém hlavním bronchu, který odstupuje pod tupějším úhlem a je širší než levý bronchus. Abychom ventilovali obě plíce, je nutno rourku povysunout. Pokud zavedeme tracheální rourku do jícnu, neslyšíme žádné dýchací zvuky, případně kapnometr neukáže žádnou dechovou křivku. Rourku musíme vytáhnout, pacienta prodýchat maskou a intubovat znovu. Po intubaci lze pacienta připojit na dýchací přístroj. Zevní srdeční masáž pokračuje s frekvencí kompresí hrudníku 100-120 za minutu, ventilátor se nastaví na frekvenci 10 dechů za minutu, synchronizace mezi kompresemi hrudníku a umělými dechy nejsou třeba. Je důležité vyhnout se hyperventilaci.


Laryngeální maska, video 23.72MB, formát wmv
Laryngeální maska (video 23,72MB formát wmv  fileformat-avi)

Moderní laryngeální maska (například Pro Seal – The Laryngeal Mask Company Lmt. ) je alternativou tracheální rourky. Speciální manžeta ji utěsní nad vchodem do laryngu, jedno lumen končí u vchodu do jícnu a je prevencí aspirace do dýchacích cest nebo umožní odsátí ze žaludku, druhé lumen slouží k ventilaci. Laryngeální maska se zavádí naslepo ústy do hypofaryngu až po dosažení mírného odporu. Tehdy je hrot manžety ve vchodu do jícnu a manžeta po nafouknutí odklopí epiglotis. Maska se dá zavádět buď bez speciálního zavaděče, nebo s jeho pomocí. Další typ této rourky, Supreme, je určen přímo pro přednemocniční péči, protože se manžeta snadno vyfukuje i zavádí bez dalších pomůcek a speciálních manévrů. Konečně jiný typ laryngeální masky – Fastrach slouží jako pomůcka pro obtížnou intubaci.


Kombirourka (video 14,97MB formát wmv  fileformat-avi)
Kombirourka, video 14.97MB, formát wmv

Kombirourka je další alternativní pomůcka pro zajištění dýchacích cest u dospělých, která umožňuje umělou plicní ventilaci. Jde o biluminální rourku, která má konce barevně odlišené  a má dvě manžety, proximální velkou, která utěsní v dutině ústní a distální malou, která ji těsní podle lokalizace buď v jícnu, nebo v průdušnici. Modře označená rourka je ukončena perforacemi mezi oběma manžetami, průhledná je ukončená distálně centrálním otvorem. Kombirourka se zavádí naslepo do úst tak, aby se zuby ocitly mezi dvěma čárkami. Po nafouknutí těsnících manžet se nejprve nasadí dýchací přístroj na modrou trubičku a poslouchá se nad oběma plícemi. Protože vstup do jícnu odpovídá zakřivení rourky, je její distální část zavedena nejčastěji právě do jícnu a plíce jsou ventilovány nepřímo přes otvor mezi oběma manžetami. Pokud nejsou slyšet dýchací fenomény při ventilaci modrou rourkou, je třeba nasadit dýchací přístroj na průhlednou rourku a ověřit znovu dýchání. Distální část je zavedena do trachey a kombirourka funguje nyní jako typická tracheální rourka (viz výše).

Kromě typů uvedených ve filmu existuje i celá řada dalších pomůcek, které nahrazují tracheální intubaci. Například:

Laryngální tubus I-gel SLIPA a další
lts_titel_m  Laryngeální tubus, video 24.38MB, formát wmv i-gel_m slipa_m

Pomůcky pro zlepšení účinnosti zevní masáže srdeční

Další pomůcky používané v rozšířené neodkladné resuscitaci zahrnují různé typy přístrojů pro zjednodušení nebo zvýšení účinnosti zevní masáže srdeční. Jejich popis přesahuje rozsah tohoto textu, některé příklady na http://www.oms.cz/sekce/produkty/resuscitace.

Přístupy do žilního řečiště

Přístupy do žilního řečiště slouží  k podávání léků během resuscitace. Doporučuje se po každém podání podat injekci 20 ml fyziologického roztoku, aby se látka dostala dříve z periferie do oběhu.

  1. Kanylace periferní žíly
  2. Intraoseální přístup
Kanylace periferní žíly, video 13.87MB, formát wmv
Kanylace periferní žíly (video 13,87MB formát wmv  fileformat-avi)

Zabezpečení přístupu do žilního řečiště pomocí periferně zavedené intravenózní kanyly je základním postupem. kanylace centrální žíly se při resuscitaci v terénu používá málo, protože je obtížnější, vyžaduje přerušení zevní masáže srdeční a je spojena s větším výskytem komplikací.


Intraoseální přístup, video 40.75MB, formát wmv
Intraoseální přístup (video 40,75MB formát wmv  fileformat-avi)

Pokud je kanylace periferní žíly obtížná, lze zvážit intraoseální přístup. Je používán u dětí  i u dospělých. Vyžaduje speciální jehlu, která se původně zaváděla vrtavými pohyby do dřeně proximálního konce tibie. Pro ověření správné polohy se používá aspirace a test volné aplikace látky. po podání se látka rychle dostane do femorální žíly a v. cava. Novější technologie jehlu nastřelují, nebo používají speciální vrtačku, která umožní zavedení během několika málo sekund, a to jak do tibie, tak i humeru


Léky (viz www.sukl.cz) (video 33,58MB formát wmv  fileformat-avi)

Léky, video 33.58MB, formát wmv

Mezi základní léky při resuscitaci patří:

1. adrenalin
2. amiodaron
3. lidokain
4. adenosin


ADRENALIN

Indikace:
Srdeční zástava– tonizace myokardu při kardiopulmonální resuscitaci, jemnovlnná fibrilace komor resistentní na defibrilační výboj
Dávkování:
Dospělí: 0,01 mg/kg (1 mg) intravenózně nebo intraoseálně při asystolii ihned, jinak po 3. neúspěšném defibrilačním výboji, opakovat po 3 - 5 minutách do návratu spontánního oběhu, nebo ukončením resuscitace.
Děti: 0,01 mg/kg tělesné hmotnosti, další dávky 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti každých 3 –5 minut podle potřeby. Při refraktérnosti na dvě předchozí dávky lze dávku dále zvýšit až na 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti.
Novorozenci: 0,01 – 0,03 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně každých 3-5 minut (u novorozenců a dětí je absorpce z endotracheální aplikace nejistá a koncentrace v plazmě nepředvídatelné).

AMIODARON

Indikace:
Kardiopulmonální resuscitace komorové fibrilace resistentní na elektrickou kardioverzi (po 3. neúspěšném výboji)
Dávkování:
Počáteční dávka je 300 mg  amiodaronu (nebo 5 mg/kg tělesné hmotnosti) zředěného ve 20 ml 5% glukózy podané jako i.v. bolus. Při přetrvávající komorové fibrilaci je možno zvážit podání dalších 150 mg i.v. (nebo 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti).

LIDOKAIN

Indikace:
Lék druhé volby, pokud není k dispozici amiodaron. Prevence a terapie ventrikulárních extrasystol a ventrikulární tachykardie spojené s akutní fází infarktu myokardu a jinými projevy ischemické choroby srdeční
Dávkování
Jednotlivá intravenózní dávka pro dospělé je 1-2 mg/kg, nejvýše však může být podáno 100 mg. Tuto dávku lze opakovat v intervalech 3-5 minut až do celkové dávky 300 mg.

TRIMEKAIN

Indikace
V ČR nahrazuje lidokain.
Dávkování:
Při resuscitaci při opakující se komorové fibrilaci se podává dávka 1 mg/kg tělesné hmotnosti i.v. před opakovanou defibrilací.

ATROPIN

Indikace a dávkování:
Při sinusové atriální nebo nodální bradykardii, pokud působí hemodynamickou nestabilitu v dávce po 0,5 mg i.v. do maximální dávky 3 mg

Další péče o pacienta

Resuscitace je považována za úspěšnou podle různých kriterií:

  • Primárně úspěšná NR: pacient dopraven a předán ve zdravotnickém zařízení
  • Úspěšná NR: pacient dosáhne kdykoliv po NR Glasgow Outcome Score (GOS) 4-5 (tj.soběstačnost, přežití s lehkými následky nebo bez neurologických následků)
Následná péče, video 25.94MB, formát wmv

Adekvátní následná resuscitační a intenzivní péče po úspěšné NR zahrnuje (video 25,94MB formát wmv  fileformat-avi) :

  • G – gauging - rozvaha, stanovení příčiny náhlé zástavy oběhu (NZO), v případě ischemické choroby srdeční pravděpodobně i navazující invazivní kardiologický nebo kardiochirurgický výkon
  • H – hypothermia, human mentation - zachování mozkových funkcí mírným ochlazením pacienta
  • I – intensive care - zajištění lůžkové resuscitační a intenzivní péče

Další literatura:

Pro zájemce o dalším problematiku oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče i urgentní medicíny odkazujeme kromě internetových stránek uvedených v textu na stránky České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny JEP www.csarim.cz, zejména na doporučené postupy (http://www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38 ) a server www.akutne.cz


Přehled video-materiálů:
1. Rozšířená neodkladná péče prováděná ve dvou 6:05 min 131.88 MB
2. Defibrilace 3:22 min 24.86 MB
3. Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) 4:48 min 5.85 MB
4. Obličejová maska 2:14 min 34.83 MB
5. Vzduchovody 1:43 min 27.71 MB
6. Orotracheální intubace 5:58 min 100.31 MB
7. Laryngeální maska 2:40 min 23.72 MB
8. Kombirourka 1:43 min 14.97 MB
9. Laryngeální tubus 1:44 min 24.38 MB
10. Kanylace periferní žíly 1:39 min 13.87 MB
11. Intraoseální přístup 4:36 min 40.75 MB
12. Léky 2:24 min 33.58 MB
13. Následná resuscitační a intenzivní péče po úspěšné NR 0:58 min 25.94 MB

Recenze Autoři
  • 1) J. Málek, 2) A. Dvořák, 1,3) J. Knor, 4) M. Jantač, 1) A. Kurzová
  • 1) Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK Praha a FNKV, 2) Výpočetní středisko 3. LF UK Praha, 3) Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, 4) TM Studio Benešov
Poděkování
Autoři děkují všem zúčastněním kolegům za pochopení a pomoc a následujícím firmám a organizacím za poskytnutí filmové dokumentace a spolupráci
  • Cook Medical
  • ČSA
  • Cheirón, a.s.
  • Chemelek spol s r.o.
  • Kendall
  • MSM spol. s r.o.
  • OMS – ZOLL s.r.o.
  • Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje
  • Záchranná zdravotnická služba HMP

6. 1. 2011