Doktorské studium biomedicíny
Univerzita Karlova
Akademie věd České republiky

P ř í l o h a	k	p ř i h l á š c e	k e	s t u d i u

Fakulta:

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Studijní program:

Jméno, příjmení, tituly:

Rodné číslo, místo narození, státní příslušnost: Bydliště trvalé (vč. PSČ, telefonu):

Adresa pro zasílání korespondence (včetně PSČ, telefonu):

Ukončené VŠ vzdělání na úrovni magisterského studijního programu
(název a sídlo školy, fakulta, obor, rok ukončení):

Dosavadní praxe:

Jméno a pracoviště předpokládaného školitele, se kterým bylo studium konzultováno:

Navrhované téma dizertační práce:

Uvažované krytí výzkumu (grant vlastní, grant školitele, sponzorství, zájem
určitého pracoviště apod.):

Souhlas předpokládaného školitele (datum, podpis):

Souhlas vedoucího pracoviště předpokládaného školitele (datum, podpis):

Forma studia (nehodící se škrtněte):

- prezenční (stipendijní)
- kombinovaná (při zaměstnání)

U prezenční formy studia  budu -	nebudu žádat o ubytování na koleji UK
(škrtněte co se nehodí)

Zdravotní pojišťovna:

Datum:	Podpis uchazeče:

Přílohy:
1.  Životopis
2.  Doklady o absolvovaném VŠ studiu na úrovni magisterského studijního programu
3.  Anotace výzkumného projektu
4.  Ostatní doklady hodné zřetele (např. seznam publikovaných prací, doklady o
státní zkoušce z jazyka, doklad o praxi apod.)